|
|
|
Cardiovascularis betegek diabetes mellitusának kezelése.
Mikor? Melyiket? Mennyit?
Prof. Dr. Jermendy György
(Fővárosi Bajcsy-Zsilinszky Kórház, III. Belgyógyászati Osztály)
|
A diabetes mellitusban észlelhető cardiovascularis kórképek a macroangiopathiás szövődmények talaján alakulnak ki. Népegészségügyi szempontból is fontos megbetegedésekről (myocardialis infarctus, stroke, alsó végtagi obliteratív érsclerosis) van szó, melyeknek hátterében a diabetesben gyakran észlelhető, akcelerált atherosclerosis áll.
Haffner és mtsai megfigyelése (1) igazolta, hogy infarctust szenvedett nem-cukorbetegek hosszú távú követése során az életkilátások azonosak az infarctust nem szenvedett 2-es típusú cukorbetegek életkilátásaival. Más szóval (és egyszerűsítve), a 2-es típusú diabetes prognózisa myocardialis infarctus nélkül önmagában véve megfelel egy nem cukorbeteg egyén myocardialis infarctusa kapcsán várható prognózisnak. Az OASIS-tanulmány (2) instabil angina és non-Q-myocardialis infarctus előfordulását vizsgálta, s a szerzők lényegében Haffner és mtsai eredményeihez hasonlót figyelhettek meg. A két tanulmányt együttesen értékelve nyilvánvaló a cukorbetegek fokozott cardiovascularis veszélyeztetettsége.
Cardiovascularis betegségek kialakulhatnak 1-es típusú diabetesben is, az igazi gondot azonban a 2-es típusú diabetesben mutatkozó, a metabolikus szindróma talaján kialakuló szív- és érrendszeri szövődmények jelentik. A metabolikus szindróma jelentőségét mutatja a hazai ajánlásban szereplő definíció, amely szerint "A metabolikus szindróma civilizációs népbetegség - genetikai praedispositio, helytelen életmód és táplálkozás hatására tünetszegényen, lappangva kialakuló anyagcserezavar -, amely atheroscleroticus elváltozásokat okozva korai cardiovascularis halálozással jár. A folyamat hátterében inzulinrezisztencia áll, amely hyperinsulinaemiával, hypertoniával, centrális elhízással, atherogen dyslipidaemiával, valamint kóros glucoregulatioval társul, de együtt járhat egyéb anyagcsere- és haemostasis-zavarral. A folyamatos progresszió veszélye miatt a kórkép felismerése és az érintett egyének időben történő kezelése népegészségügyi szempontból fontos." Az előzőekből következik, hogy a metabolikus szindrómában szenvedő egyént holisztikus szemlélettel, valamennyi kóros eltérést megfelelő módon kell kezelni, mert csak így remélhető a cardiovascularis kórképek mortalitásának csökkentése.
A cukorbetegek kezelésében alapvető az életmódbeli, étrendi tanácsok előírása. Külföldi tanulmányok igazolják, hogy e tanácsok megtartása esetén a 2-es típusú diabetes kialakulása visszaszorítható, de egyelőre hiányoznak azok az adatok, amelyek igazolnák, hogy a cardiovascularis kórképek csökkenése is kíséri-e a kétségtelenül előnyös anyagcsere-hatásokat.
Az oralis antidiabetikus kezelési lehetőségek között előnyt élveznek azok a szerek, amely nem okoznak hyperinsulinaemiát (alfa-glukozidáz-gátlók, biguanidok). A szulfonilureákkal kapcsolatos bizalmatlanságot eloszlatta a UKPDS eredménye, amely szerint szulfonilurea-kezelés mellett nem fordult elő több myocardialis infarctus, vagy haláleset. Ha insulin-secretagog szer mellett döntünk, előnyösebbnek látszik olyan készítményt választani, amelyről igazolt, hogy dominálóan a pancreasban jelenlévő ATP-áze érzékeny kálium-csatornákat blokkolja. A prandialis glukózregulátorként számon tartott legújabb insulin-secretagog szerek (repaglinid, nateglinid) elsősorban a postprandialis vércukorszintet csökkentik. Jelenleg indultak azok a nagy tanulmányok, amelyek azt hivatottak tisztázni, hogy ezen előnyös metabolikus tulajdonságot kíséri-e a cardiovascularis morbiditás/mortalitás számottevő csökkenése. Az insulinsensitiser tulajdonságú tiazolidindionok (hazai képviselője: rosiglitazon) szívbetegségben szenvedőknél csak kellő körültekintéssel alkalmazhatók, egyes esetekben azok adása kontraindikáltnak minősül.
Inzulin adása cukorbeteg egyének heveny myocardialis infarctusa kapcsán egyértelműen indokolt. A DIGAMI-tanulmány (3) igazolta, hogy myocardialis infarctust szenvedett cukorbetegek 24 órás insulin-glukóz infúziója, majd legalább 3 hónapos intenzív inzulinkezelése előnyösebb a konzervativ antidiabetikus kezeléshez viszonyítva. A legújabb inzulin-analógok a postprandialis vércukorcsúcsot "fogják meg", de jelenleg még csak tervezés fázisában van olyan tanulmány, amely azt hivatott vizsgálni, hogy inzulin-analóg adása mellett előnyösebben alakul-e a cukorbetegek cardiovascularis mortalitása/morbiditása.
Irodalom:
- Haffner SM, Lehto S, Ronnemaa T, Pyörälä K, Laakso M. Mortality from coronary heart disease in subjects with type 2 diabetes and in nondiabetic subjects with and without prior myocardial infarction. N Engl J Med 339: 229-234, 1998.
- Malmberg K, Yusuf S, Gerstein HC, et al. Impact of diabetes on long-term prognosis in patients with unstable angina and non-Q-wave myocardial infarction. Results of the OASIS (Organization to Assess Strategies for Ischemic Syndromes) registry. Circulation 102: 1014-1019, 2000.
- Malmberg K, Norhammar A, Wedel H, Rydén L. Glycometabolic state at admission: Important risk marker of mortality in conventionally treated patients with diabetes mellitus and acute myocardial infarction. Long-term results from the diabetes and insulin-glucose infusion in acute myocardial infarction (DIGAMI) study. Circulation 99: 2626-2632, 1999.
|
|
|
