|
|
|
Thrombocyta aggregációgátló szerek. Mikor? Melyiket? Mennyit?
Prof. Dr. Keltai Mátyás
|
A koszorúereimben lassan növekvő plakkokkal jól tudok együtt élni, nem gátolnak semmiben, sportolok, terhelem magam, barátaimat és főnökeimet is elviselem. Vigyázok a plakkjaimra, simogatom felszínüket, fibroticus sapkájukat igazgatom, nem hagyom, hogy elvékonyodjanak. Igyekszem megakadályozni, hogy hízzanak, ne legyen nagy a plakkon belűl a lágy lipidtartalom. Ügyelek arra, hogy a cholesterin szintem 5 mmol/lit alatt legyen (az LDL 2,6 mmol/lit alatt). Ehhez jelenleg 10 mg atorvastatin, vagy 20 mg simvastatin elég. A plakkjaim stabilitásához talán szükséges még egy kis aszpirin is. Ebben nem vagyok válogatós. Néha hozzájutok 81 mg-os aszpirinhez, többnyire 1x100 mg-s tablettát veszek naponta, máskor 250 mg-ot veszek, de csak kétnaponta.
Ha nyugalmi mellkasi fájdalmam jelentkezne, akkor az első tabletta nitroglicerinnel 300 mg aszpirint is vennék, még mielőtt beveszem a második nitroglicerint (10 perc múlva). Ha már a harmadik nitroglicerinre is szükség lenne (ez már infarctus gyanús), akkor EKG is készülne. Az EKG görbém jelenlegi tankönyvi szinten szabályos. Ha ettől eltérést észlelnék, akár kis ST elevációt, vagy ST depressziót, akkor azonnal a Plavix készletemhez nyúlnék és - mint szorgalmas és becsületes CURE investigator - 4 db 75 mg-os clopidogrelt vennék be (kevés folyadékkal). A ticlopidinre azért nem gondolnék mert egyrészt féltem a fehérvérsejtjeimet, másrészt tudom, hogy a hatása lassan alakul ki és az én plakkjaim repedéseit és az azon megtapadó thrombocyta-thrombusokat minél gyorsabban el kell simítani.
Felmerül, hogy GPIIb/IIIa blokkolót adjak magamnak, de ezt már csak kórházban engedném alkalmazni. A jelenleg forgalomban levő fibrinogénblokkolók csak infuzióban adhatók. Az oralis IIb/IIIa blokkolók egyike sem vált be a klinikumban. Remélem, hogy a kórházban, ahol kezelnének, lenne mindhárom fibrinogén receptor gátló szer (abciximab, tirofiban, eptifibatide). Abban is bízom, hogy a kezelésemért felelős kolléga és a gazdasági igazgató hajlandó lenne részemre a legdrágább abciximabot is engedélyezni. Erre azonban csak akkor kerülhetne sor, ha a coronarográfia alapján azonnali PTCA és stent implantatio történne. Ha erre nem kerül sor, akkor inkább eptifibatidot kérnék - először egy 180 µg/kg bolust, utána 2 µg/kg/perc infúziót, - néhány órán keresztül, de az infúzió 10. percében egy újabb 180 µg/kg bólust kérnék, mert ezzel az adagolással csaknem 100 %-os thrombocyta aggregáció gátlás biztosítható.
Ha a coronarográfia alapján szívsebészeti beavatkozás lenne szükséges, akkor arra törekednék a szívsebész kollégával együtt, hogy a műtét ne clopidogrel hatásban történjék. Ezért várni kellene 4-5 napot, illetve, ha ez nem lehetséges, akkor friss, thrombocytadús plazmát kellene rendelni (sokat), mert nagyon nem szeretnék vérezni műtét után.
Nemrég tanultam, hogy abban az érrendszerben, ahol egy instabil plakk van, ott több is lehet. A plakk stabilizálásra ezért akkor is gondolnék, ha az első plakk ruptúra kellemetlen következményei elmúltak; legalább négy hónapig napi 80 mg atorvastatint és kilenc hónapig az aszpirin mellé napi 75 mg clopidogrelt vennék.
Kilenc hónap alatt pedig annyi minden történhet.
Irodalom:
- The ESPRIT Investigators: Novel dosing regimen of eptifibatide in planned coronary stent implantation (ESPRIT): a randomised, placebo-controlled trial. Lancet 356, 2037-2044, 2000.
- The Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Recurrent Events (CURE) trial investigators: Effect of clopidogrel in addition to aspirin in patients with acute coronary syndromes without ST-segment elevation. N. Engl. J. Med. 345, 494-502, 2001.
- Schwartz G.G., Olsson A.G., Ezekowitz M.D., Ganz P., Oliver M.F., Waters D., Zeiher A., Chaitman B.R., Leslie S., Stern T. és a MIRACL vizsgálók: Effects of atorvastatin on early recurrent ischemic events in acute coronary syndromes. The MIRACL study: a randomized controlled trial. JAMA 285, 1711-1718, 2001.
|
|
|
