|
|
|
A pitvarfibrilláció preventív pacemaker kezelése
Prof. Dr. Rónaszéki Aladár
(osztályvezető egyetemi magántanár,
Péterfy S.u-i Kórház Erzsébet Kórháza, I. Belgyógyászat - Kardiológia, Budapest)
|
A pitvarfibrilláció (PF) megelőzésének és kezelésének kérdése kiemelt jelentőségű, mivel az átlagéletkor emelkedésével már az összpopuláció kb. 2.5%-a érintett (Atria Study). A terápiás stratégia folyamatosan változik a bővülő elméleti és klinikai ismeretek, lehetőségek sodrában. A PF heterogén aetiológiája miatt a terápia is többfajta megközelítést tesz indokolttá.
A pacemaker kezelés során, annak jellegétől függően elektrofiziológiai és hemodynamikai hatások együttesen eredményezik a PF kialakulásának csökkent vagy akár éppen fokozott valószínűségét.
A pitvarokban bekövetkező strukturális és elektromos "remodeling" pitvari desyncronizációt eredményez, melynél az interatriális vezetési idő jelentős meghosszabbodása a bal pitvar mechanikus kontrakciójának késését, a késődiastolés pitvari töltés kamrai kontrakció által történő interrupcióját, vagy akár a pitvari systole kamrai kontrakció alatti bekövetkeztét okozhatja. A pitvari resyncronizáció "dual-site" pitvari paceléssel, vagy az interatriális septumot pacelve rövidíti az interatriális vezetési időt, javítva ezzel a diastolés telődést, pitvari ürülést és csökkentve ezáltal a pitvari átlagnyomást.
Sinus csomó betegségben vagy AV blokkban alkalmazott AV sequentialis pacelési mód a PF ritkább előfordulását eredményezte az AV sequentiat nem respektáló kamrai paceléshez képest. Ezek a tanulmányok azonban nem végeztek elemzést a pacemaker terápia előtti paroxysmális PF-re illetve annak pacelés utáni gyakoriságára vonatkozóan.
A pitvar ún. "dual-site" pacelését a pitvari refrakteritás disperziójának csökkentését feltételezve alkalmazták a recurráló pitvari tachyarrhythmiák megelőzésére.
Daubert és mtsai nevéhez fűződik a biatriális szinkron pacelés bevezetése 1994-ben, amikor a jobb pitvari fülcsébe vezetett elektróda érzékeléséhez azonnal kapcsolódik a bal pitvar pacelése a sinus coronáriusba vezetett elektróda segítségével.
A SYNBIAPACE (1999) tanulmányban 70/perc frekvenciájú biatriális pacelés eredményét hasonlították össze ugyancsak 70/perc frekvenciájú ún. "single-site" felső jobb pitvari pacelés hatásával egy évnél régebben előforduló, gyógyszerrezisztens paroxysmalis PF-ben, ahol a sinus ütemben észlelt P hullám szélesség a 120 msec-ot meghaladta illetve az intraatrialis vezetési idő több volt, mint 100 msec. A pitvari arrhythmiák csökkenésének trendje mutatkozott ugyan biatrialis pacelésnél, de érdemi különbség nem volt a paroxysmus visszatérési idejében.
Saksena és mtsai a PF megelőzésére "dual-site" jobb pitvari szimultán pacelést kezdtek el a fülcsében és az alsó interatriális septumnál (1996). A "dual-site" jobb pitvari szimultán pacelés későbbi vizsgálatok szerint hosszabb távon csökkentette a paroxysmális PF és pitvarlebegések epizódjainak számát és megnövelte az epizódok közti időintervallumot (1998).
Paroxysmális PF-ben a vizsgálatok a "dual-site" pitvari pacelés előnyei mellett szólnak a "single-site" paceléshez képest, ugyanakkor a "single-site" paceléssel nyert eredmények is jobbak voltak a "no pacing" stratégiánál.
Spencer és mtsai a "single-site" interatrialis septum pacelését kezdték el a két pitvar szimultán aktiválására (1997). Bailin és mtsai "single-site" Brachmann nyaláb pacelést alkalmaztak (1997).
Az Atrial Pacing Periablation for Prevention of Paroxysmal Atrial Fibrillation (PA3) tanulmányban a rate adaptiv pitvari pacelés rövidtávon nem eredményezte a gyógyszerrezisztens paroxysmális PF kivédését. A paroxysmális PF-t megelőző legjobb pacelési módot jelenleg több multicentrikus tanulmány vizsgálja, mint a Dual-Site Atrial Pacing to Prevent Atrial Fibrillation (DPPAF), a Systematic Trial of Pacing for Atrial Fibrillation (STOP-AF), a Pacing in Prevention of Atrial Fibrillation (PIPAF) és az Atrial Fibrillation Therapeutics Trial (AFT).
Az AHA, az ACC és az ESC 2001-es közös ajánlásában elismeri, hogy bradycardiában az ún. "atrial-based" pacelés a PF és a sroke alacsonyabb rizikójával jár az ún. "ventricle-based" paceléshez képest, ugyanakkor még értékelésre szorulónak tartja a recurráló PF megelőzésére szolgáló primér pacemaker terápiát.
|
|
|
