Antidiabetikus kezelés 2003
Prof. Dr. Jermendy György

Cukorbetegségben a közel-normoglycaemia elérése és tartós biztosítása visszaszorítja a microangiopathiás szövõdmények kialakulását, ill. azok progresszióját. Ugyanezen ténykedés a macroangiopathiás (cardiovascularis) szövõdmények terén kevesebb eredménnyel kecsegtet.

Az oralis antidiabetikus kezelési lehetõségek között elõnyt élveznek azok a szerek, amely nem okoznak hyperinsulinaemiát (alfa-glukozidáz-gátlók, biguanidok). Az alfa-glukozidáz-gátlók közé tartozó acarbose egy legújabb meta-analízis szerint csökkenti a cardiovascularis események számát 2-es típusú diabetesben. A STOP-NIDDM tanulmány az elsõ olyan intervenciós vizsgálat, amely a postprandialis vércukor-emelkedés befolyásolását tqzte ki célul. A STOP-NIDDM tanulmányban az acarbose csökkentette az IGT-bõl a 2-es típusú diabetesbe való átmenetet, de újabb analízis szerint ugyanebben a vizsgálati csoportban a szer csökkentette a myocardialis infarctus és bármely cardiovascularis esemény kialakulásának relatív kockázatát is. A biguanidok közé tartozó metformin a UKPDS egyik vizsgálati ágában igen jól szerepelt, mert elhízottak körében, monoterápiaként adva, az elsõdleges végpontok számottevõ csökkenése volt megfigyelhetõ. Az eredmények alapján felmerül a metformin cardioprotektív szerepe, a végleges véleményhez azonban még további adatgyqjtés szükséges.

Az insulin-secretagog szulfonilureákkal kapcsolatos bizalmatlanságot eloszlatta a UKPDS eredménye, amely szerint szulfonilurea-kezelés mellett nem fordult elõ több myocardialis infarctus, vagy haláleset. Ha szulfonilurea mellett döntünk, elõnyösebbnek látszik olyan készítményt választani, amelyrõl igazolt, hogy dominálóan a pancreasban jelenlévõ ATP-áze érzékeny kálium-csatornákat blokkolja. Ezen elmélet helyességét azonban még megfelelõen kivitelezett klinikai vizsgálatokkal kell bizonyítani.

A prandialis glukózregulátorként számon tartott legújabb insulin-secretagog szerek (repaglinid, nateglinid) elsõsorban a postprandialis vércukorszintet csökkentik. Jelenleg indultak azok a nagy tanulmányok (NAVIGATOR), amelyek azt hivatottak tisztázni, hogy ezen elõnyös metabolikus tulajdonságot kíséri-e a cardiovascularis morbiditás/mortalitás számottevõ csökkenése.

Az insulinsensitiser tulajdonságú tiazolidindionok (hazai képviselõje: rosiglitazon) szívbetegségben szenvedõknél csak kellõ körültekintéssel alkalmazhatók, egyes esetekben azok adása kontraindikáltnak minõsül. Megfelelõen megválasztott betegekben azonban a rosiglitazon elõnye nemcsak a vércukor, hanem a lipid- és a vérnyomásértékek  csökkentésében is megnyilvánulhat.

Inzulin adása cukorbeteg egyének heveny myocardialis infarctusa kapcsán egyértelmqen indokolt. A DIGAMI-tanulmány igazolta, hogy myocardialis infarctust szenvedett cukorbetegek 24 órás inzulin-glukóz infúziója, majd legalább 3 hónapos intenzív inzulinkezelése elõnyösebb a konzervatív antidiabetikus kezeléshez viszonyítva. A legújabb ultragyors hatású inzulin-analógok a postprandialis vércukorcsúcsot „fogják meg”, jelenleg zajlik az a vizsgálat (HEART2D), amely azt hivatott vizsgálni, hogy az ultragyors hatású inzulin-analóg adása mellett elõnyösebben alakul-e a cukorbetegek cardiovascularis mortalitása/morbiditása. A hosszú hatású inzulin-analóg (glargin) szerepét a 2-es típusú diabetes és a cardiovascularis események megelõzése terén a jelenleg zajló ORIGIN vizsgálat teszteli.

Irodalom:

• UK Prospective Diabetes Study Group: Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 352: 837-853, 1998.

• Chiasson JL, Josse RG, Gomis R, Hanefeld M, Karasik A, Laakso M. for the STOP-NIDDM Trial Research Group: Acarbose for prevention of type 2 diabetes mellitus: The STOP-NIDDM randomised trial. Lancet 359: 2072-2077, 2002.

• Chiasson JL, Josse RG, Gomis R, Hanefeld M, Karasik A, Laakso M. for the STOP-NIDDM Trial Research Group: Acarbose treatment and the risk of cardiovascular disease and hypertension in patients with impaired glucose tolerance. The STOP-NIDDM Trial. JAMA 290: 486-494, 2003.

• U.K. Prospective Diabetes Study Group: Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). Lancet 352: 854-865, 1998.

• The Navigator Trial Steering Committee: Nateglinide and valsartan in impaired glucose tolerance outcomes research: rationale and design of the NAVIGATOR trial. Diabetes 51: A116, 2002.

• Jermendy Gy, Csermely P.: Tiazolidindionok – az oralis antidiabeticumok új hatástani csoportja. Orv. Hetil. 142: 1547-1554, 2001.

• Malmberg K, Norhammar A, Wedel H, Rydén L. Glycometabolic state at admission: Important risk marker of mortality in conventionally treated patients with diabetes mellitus and acute myocardial infarction. Long-term results from the diabetes and insulin-glucose infusion in acute myocardial infarction (DIGAMI) study. Circulation 99: 2626-2632, 1999.

• Milicevic Z, Raz I, Strojek K, Skrha J, Tan M, Wyatt J, Beattie S, Robins D: Hyperglycemia and its effect after acute myocardial infarction on cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes (HEART2D) Diabetes 52 Suppl 1: A472, 2003.