Az ICD kezelés indikációi 2003
Dr. Merkely Béla

A cardiovascularis halálozás jelentõs részéért a hirtelen szívhalál, azon belül fõként a kamrai tachyarrhytmiák tehetõk felelõssé. Implantálható cardioverter-defibrillátort (ICD) 1980 óta alkalmaznak a malignus kamrai arrhythmiák kezelésében. Az 1993 óta alkalmazott transzvénás, pacemaker méretû ICD-k képesek a tartós kamrai tachyarrhythmiák detekciójára és antitachycardia ingerléssel, vagy alacsony energiájú cardioversioval történõ megszüntetésére, valamint kamrafibrilláció esetén defibrillációra. Bradycardia esetén az ICD pacemakerként mûködik. A modern ICD-k implantációja során a perioperatív mortalitás mindössze 0,5-0,8%. Secunder prevenciós indikáció mellett (anamnesisben szerepel malignus ritmuszavar) az esetek többségében 2 éven belül 20-40% eséllyel jelentkezik ismét a ritmuszavar. Az ICD malignus kamrai tachyarrhythmiás betegeknél a hirtelen szívhalál gyakoriságát 10-30%-ról 1%-ra csökkentette.

Több jelentõs másodlagos prevenciós tanulmány (AVID, CIDS, CASH) áll rendelkezésünkre, amelyekben a hirtelen szívhalálra magas rizikójú, kamrafibrilláción, vagy tartós kamrai tachycardián átesett betegeket vizsgáltak. Ezek a tanulmányok bebizonyították, hogy a csökkent bal kamra funkcióval rendelkezõ betegcsoportban ICD terápiával szignifikáns mortalitás csökkenést lehet elérni a gyógyszeres kezeléssel (általában amiodaronnal) összehasonlítva. A secunder prevenció bizonyított indikációi mellett az újabb vizsgálatok eredményei alapján az ICD terápia profilaktikus (ún. primer prevenciós) indikációval alkalmazva is egyre nagyobb jelentõségûvé válhat (MADIT, MADIT II, MUSTT). A MADIT II vizsgálat eredményei alapján minden myocardialis infarctuson átesett, 30%-nál alacsonyabb ejekciós frakcióval rendelkezõ betegnél az ICD szignifikánsan javítja a túlélést a gyógyszeres kezeléshez képest.

A fenti vizsgálatok eredményei alapján úgy tûnik, hogy csak az USA-ban évi 400000 betegnek kellene defibrillátort kapnia. Ennek természetesen jelentõs költségvonzata lenne, melyet jelenleg egyetlen egészségügyi finanszírozó sem tud megengedni magának. Primer prevenciós indikáció mellett az intervenciót igénylõ ritmuszavarok incidenciája várhatóan alacsonyabb, ezért egyszerûbb, profilaktikus ICD készülékekkel költséghatékonyan lehet az arrhythmia-halálozást megelõzni. A ritkább, fokozott arrhythmia veszéllyel járó kórképekrõl, mint a hypertrophiás cardiomyopathia, hosszú õT szindróma, arrhythmogén jobb kamrai dysplasia, Brugada-szindróma, nincs kellõen nagy esetszámú, randomizált vizsgálat. Egyetértés van azonban abban, hogy minden, hirtelen szívhalált, dokumentált kamrafibrillációt túlélt beteg számára javasolt az ICD implantációja.

A legújabb kutatási eredmények alapján a közeljövõben várható, hogy az ICD úgynevezett „profilaktikus” indikációval alkalmazva is egyre nagyobb jelentõségre tesz szert. Az ICD indikációknak ez a várható kiterjesztése egybeesik a szívelégtelenség resynchronizációs kezelésének elterjedésével. Mivel számos beteg a kamrai ritmuszavarok mellett egyidejûleg krónikus szívelégtelenségben is szenved, az õ esetükben szóba jön a resynchronizációs kezelésre is alkalmas biventricularis ICD implantációja is. Az ICD terápia helyét, és az esetleges újabb indikációs kritériumokat a folyamatban lévõ, nagy esetszámú klinikai vizsgálatok eredményeinek alapján fogják meghatározni (IRIS, DINAMIT, ScD-Heft, DEFINITE).