Antihypertensív kezelés 2003.
Dr. Nagy Viktor

A legújabb, alig 3-4 hónapos ajánlások szerint (JNC 7, ESH/ESC 2003) a hypertonia alsó határa 140/90 Hgmm. Ez az érték elvi okok miatt nyilvánvalóan meghatározásra szorult, de tisztán kell látni azt is, hogy ez a vérnyomásérték önmagában nem határozza meg a gyógyszeres kezelés indítását. A 140/90 Hgmm tehát nem egy olyan merev határként értelmezendõ, hogy ez alatt még senki, efelett pedig már mindenki kezelendõ. Példának tekintsük a 138/88 Hgmm-es tensiot. Idõsebb korban ez egy általánosan elõforduló érték, fiatalok között viszont meglehetõsen ritka, ezért õket hatékonyan kell nem gyógyszeresen kezelni. A hypertonia kialakulása elég lassú folyamat, de a 130/80-139/89 Hgmm közötti tartományban az alacsonyabb vérnyomásúakhoz képest ennek a rizikója kétszeres. A KV veszélyeztetettség (annak esélye, hogy 10 év alatt egy KV esemény következzen be) a vérnyomás nagyságával párhuzamosan növekszik ezért ha még kettõ KV rizikófaktor észlelhetõ a 130-139/80-89 Hgmm-es tartományban, akkor az ESH/ESC 2003. alapján 26 és 86 (!) éves korban egyaránt be kellene vezetni a gyógyszeres kezelést.

A JNC 7 módosította a hypertonia súlyosságának besorolását, mivel a kezelés tervezhetõségének érdekében csak 2 kategóriát állítottak fel. Az ALLHAT eredményekre (azaz idõskori, enyhe, izolált systoles hypertoniában nem volt elegendõ a vérnyomáscsökkentõ monoterápia) hivatkozva az elsõ stádiumban (140-159/90-99 Hgmm) gyakorlatilag monoterápiát, vagy a mellékhatások csökkentése érdekében azonnal kisdózisú kombinációs kezelést ajánlanak. Második stádiumban (>160/100 Hgmm) azonnal kombinált kezelés alkalmazása szükséges. A JNC 7-ben a thiazid típusú diuretikumok adása erélyes hangsúlyt kapott, mivel monoterápiára általában, kombinációs kezelésben pedig az egyik összetevõként ajánlják. Európában ezt nem fogadják el, ugyanakkor elfelejtik, hogy az USA lakosságának nem lebecsülhetõ számú hányada fekete bõrû, akik bizonyítottan jobban reagálnak általában a diuretikumra, mint egyéb vérnyomáscsökkentõre (pl. a renin-angiotenzin rendszer gátlószereire).

Az ESH/ESC 2003. ajánlás a KV rizikó felmérésére alapozza az individuális vérnyomáscsökkentõ kezelést. Erre azért van szükség, mert kiderült, hogy a Framingham kritériumok szerint a következõ 10 évben a KV betegségek fellépésének esélye százalékban pontosan meghatározható. Eszerint beszélünk alacsony (< 15 %), közepes (15-20 %), magas (20-30 %) és igen magas (> 30 %) rizikóról. Az ESH/ESC 2003 ajánlás sajnos éppen a rizikóbecslésre épített kezelés felépítésében túlzottan bonyolult. Magas normális vérnyomástartományban tetten érhetõ a túlkezelés esélye, hiszen nemcsak az eddig „megszokott” diabeteses és vesebajos betegeket kell kezelni, hanem minden társbetegséget, célszervkárosodást és 3, vagy több rizikófaktorral rendelkezõ beteget is. Ma ennek a magyar realitása a véleményem szerint nulla.

A vérnyomáscsökkentõ kezelés klasszikus célja a KV morbiditás és mortalitás csökkentése, amely az ESH/ESC 2003 szerint a hosszútávú, teljes rizikó maximális csökkentésével valósítható meg. Ez természetesen túlmutat a vérnyomáscsökkentésen, hiszen az összes befolyásolható veszélyeztetõ tényezõ kezelésének igényét jelenti!

A gyógyszeres kezeléshez a JNC 7 egy leegyszerûsített, következetes és várhatóan költséghatékony algoritmust ajánl, amely a kezelés alapjának tekinthetõ. Ezt néhány helyen érdemes kiegészíteni az ESH/ESC 2003 ajánlás árnyaltabb javaslataival. Mindenesetre tudni kell azt, hogy mennél bonyolultabb egy vérnyomáscsökkentõ protokoll, annál kisebb a haszna, mert senki sem fogja elolvasni/betartani.

Számos esetben tehát olyan erõs bizonyítékokkal rendelkezünk a kezelést illetõen, hogy aki ezt nem követi az hibázik. Más esetekben a bizonyítékok ereje kicsit gyengébb, ilyenkor a felgyülemlett individuális tapasztalat alapján az orvosi szabadság joga érvényesül a gyógyszerek kiválasztásában.

Az 1. táblázat a JNC 7 alapján készült, de a hazai viszonyokra adaptálódott. Ha a 2. táblázatban bemutatott betegségek társulnak a hypertoniához, akkor a táblázatban megadott gyógyszerelés adása szükséges. Minden egyéb esetben elõször mérlegelni kell a várható mellékhatások fellépését (3. táblázat), majd individuális kezelést kell alkalmazni.

Kategória	alkalmazandó kezelés
	életmód változtatás	kezdõ gyógyszer
		elsõnek választható	kötelezõ választás
normális < 120/80 Hgmm	javasolható
átmeneti tartomány 120-139/80-89 Hgmm	szükséges		egyes betegségekben* valamelyik alábbi vérnyomáscsökkentõ (diureticum, ACE-g, ARB, BBl, CaA)**
Hypertonia
1. fokozat 140-159/90-99 Hgmm	szükséges	ACE-g, ARB, BBl, CaA, thiazid típusú diureticum, vagy kisdózisú kombinációjuk	egyes betegségekben valamelyik alábbi vérnyomáscsökkentõ (diureticum, ACE-g, ARB, BBl, CaA)**
2. fokozat > 160/100 Hgmm	szükséges	kombináció, amelynek egyik tagja ACE-g, ARB, BBl, CaA, thiazid típusú diureticum	egyes betegségekben valamelyik alábbi vérnyomáscsökkentõ (diureticum, ACE-g, ARB, BBl, CaA)**

1. táblázat A hypertonia kezelésének vezérfonala a JNC 7 (1) alapján módosítva. (angiotensin convertalo enzim-gátló: ACE-g, angiotensin II 1-es receptorának blokkolója: ARB, bétareceptor blokkoló: BBl, calciumcsatorna blokkoló: CaA, *diabetes mellitusban és parenchimás vesebajban, mert a célvérnyomás < 130/80 Hgmm, ** vagy a felsorolt szerek kombinációja)

	DIU	BBl	ACE-g	ARB	CaA	Ald. Ant.
Szívelégtelenség	*	*	*	*		*
szívinfarktus utáni állapot		*	*			*
nagy KV rizikó	*	*	*		*
diabetes mellitus	*	*	*	*	*
chr. parenchimas vesebaj			*	*
secunder stroke preventio	*             -és-        *

2. táblázat Azon hypertoniához társuló szövõdmények és társbetegségek, amelyek fennállásakor csak meghatározott gyógyszerrel kezdhetõ meg a vérnyomáscsökkentõ kezelés (Ald. Ant.: aldoszteron antagonsiták)

Gyógyszercsoport	Kontraindikáció
	abszolút	relatív
thiazid diureticum	köszvény, veseelégtelenség	terhesség,
káliumspóroló diureticum	hyperkalaemia, veseelégtelenség
béta-receptor blokkoló	asthma bronchiale, chr. obstructiv légúti betegség, II./III. fokú AV blokk	perifériás artéria betegség, glukoz intolerantia, sportolók és fizikailag aktív egyének
calciumantagonista (dihydropyridin)		tachyarrhythmia, pangásos szívelégtelenség
calciumantagonista (non-dihydropyridin)	II./III. fokú AV blokk, pangásos szívelégtelenség
ACE-gátló	terhesség, hyperkalaemia, kétoldali veseartéria szûkület
ARB	terhesség, hyperkalaemia, kétoldali veseartéria szûkület
alfa-receptor blokkoló	orthostaticus hypotonia	pangásos szívelégtelenség

3. táblázat A fontosabb vérnyomáscsökkentõ osztályok fõbb kontraindikációi (az ARB-k kivételével általában minden vérnyomáscsökkentõ impotenciát okozhat).

A kimenetelt illetõen a kisdózisú thiazid, a BBl, az ACE-gátló, az ARB és a CaA alapú gyógyszerek alkalmazása általában ekvivalens. Mégis szem elõtt kell tartani azt, hogy a biztonságot illetõen a kisdózisú thiazidokkal kapcsolatban gyûlt össze a legtöbb tapasztalat, ezért bár elsõ szerként való választásuk nem kötelezõ, de az orvosnak mindig meg kell indokolnia –legalább saját magának- azt, hogy miért vár kedvezõbb eredményt egy másik szertõl. „Hatodik” gyógyszerként engedélyezett a kisdózisú kombinációs kezelés (itt kell megjegyezni azt, hogy lehetõség szerint azért érdemes fix kombinációt alkalmazni, mert nemcsak a kezelés hatásereje nõ meg, hanem 1 db. tabletta beszedése következtében jó a beteg-compliance is).

A hypertoniás betegek túlnyomó többsége az 1. súlyossági stádiumba tartozik, nekik néha egy vérnyomáscsökkentõvel is normalizálni lehet a vérnyomásukat. Tudni kell, ha a célvérnyomást 20/10 Hgmm-rel meghaladja az aktuális vérnyomás, akkor monoterápiával nem érdemes kísérletezni, hiszen egy vérnyomáscsökkentõ hatása ennél az értéknél általában kisebb. Bár nagy dózisok adásával erõteljesebben lehet csökkenteni a vérnyomást, azonban sajnálatos módon megnövekszik a mellékhatás-profil. Hypertonia 2. stádiumában a gyógyszerválasztás éppen ezért csak annyiban tér el az 1. stádiumétól, hogy elsõ lépcsõként azonnal kombináció adása ajánlott, amelynek egyik tagja a már felsorolt 5 gyógyszercsoportból kerüljön ki.

Ajánlott irodalom

1. Chobanian AV., Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JL, et al.: The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. The JNC 7 Report. JAMA 2003;289:2560-2572.

2. Guidelines Committee: 2003 European Society of Hypertension – European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension J Hypertens 2003;21:1011-1053.