internet: Q'gar Kft.

Az extravaszkuláris tüdővíz és az oxigenizáció kapcsolata ards- ben

Leiner Tamás1 , Mikor András1 , Tóth Ildikó1,2 , Szakmány Tamás1 , Molnár Zsolt1
1 Pécsi Tudományegyetem, Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Intézet,
2Klinikai Kémiai Intézet, Pécs

 

Bevezetés: Az akut légzési elégtelenség (acute lung injury: ALI) gyakori oka, illetve következménye a többszervi elégtelenségnek (multiple system organ failure: MSOF), amelyhez kapcsolódó mortalitás a 85%-ot is meghaladhatja, ha két vagy több szerv együttes elégtelensége lép fel. Az elmúlt évtizedben terjedt el az ún. "nyitott tüdő koncepció" és a "tüdőprotektív lélegeztetés" széleskörű alkalmazása a klinikai gyakorlatban, melynek során magas PEEP-értékek, alacsony belégzési csúcsnyomás és alacsony VT (5-6 ml/kg) alkalmazásával lélegeztetjük a betegeket. A nyitott tüdő koncepció szerves részeként rutinszerűen ún. "alveolustoborzást" kell végezni magas légúti nyomások átmeneti alkalmazásával, hogy elérjük a lehető legtöbb alveolus részvételét a ventilációban. Állatkísérletek eredményei alapján feltételezhető, hogy a tüdő "barotraumája" sokkal inkább tekinthető "volutraumának", mely a tüdő parenchimáját ért nyíróerők következtében alakul ki. Az így megjelenő "negatív" perivasculáris nyomás a kapillárisok szakadásához, illetve megnövekedett permeabilitásához, intersticíális ödémához vezethet. Az invazív haemodinamikai monitorozás egyik módszere, a pulzus-kontúros perctérfogat-mérés (PiCCO), amely lehetővé teszi az intratorakális vérvolumen (ITBV) és az extravaszkuláris tüdővíz (EVLW) meghatározását. Az ITBV a preload egyik legmegbízhatóbb klinikai mutatója, az EVLW a tüdő intersticiális folyadéktartalmának, a mellkasröntgen felvételnél pontosabb, mérhető paramétere. Az oxigenizáció és az EVLW közti összefüggésről az irodalmi eredmények ellentmondásosak. A tanulmányok egy része nem talált az EVLW és a PaO2 között összefüggést, míg legutóbbi vizsgálatunkban szignifikáns negatív korrelációt észleltünk a két paraméter között. Tisztázatlan továbbá, hogy a tüdőnyitás során többnyire jelentősen javuló oxigenizációt követi-e az EVLW mértékének változása, és maga az alveolustoborzási folyamat illetve a PEEP változtatása milyen hatással van az EVLW-re.
Módszerek: Prospektív, autokontroll klinikai tanulmányunkba máig 18 beteget vontunk be. Betegeinknél ún. "alveolustoborzást" végeztünk, melynek során 26 vízcm-es PEEP mellett 40 vízcm-es csúcsnyomással nyitottuk a zárva levő alveolusokat, majd a PEEP-et 2 vízcm/4percenként csökkentettük mindaddig, amíg PaO2 10%-os esését nem észleltük. A statisztikai analízishez egymintás t-próbát használtunk.
Eredmények: A kezdeti PEEP-et (26 vízcm) átlag 15 ± 5 vícm-re (ideális PEEP) csökkentettük. A kezdeti és a manőver után mért EVLWI-ben nem találtunk szignifikáns különbséget (15 ± 8; 15 ± 8 ml/kg; p = 0,73), eközben a PaO2 szignifikánsan magasabb volt a manőver végén, mint kiinduláskor (203 ± 108; 323 ± 101 Hgmm; p < 0,01)
Megbeszélés: Tanulmányunk eredményei alapján úgy tűnik, hogy az EVLW nem befolyásolja direkt módon az oxigenizációt az alveolustoborzás alatt, azaz, nem az interstíciális ödéma, hanem az atelektázia felelős döntően a hipoxia kialakulásáért ARDS-ben.